1 -
Constat de la pollution et envoi des échantillons
2 -
Localisation géographique et caractéristiques du milieu récepteur
3 -
Origine présumée de la pollution
4 -
Action de la pollution sur le milieu récepteur
5 -
Croquis des lieux et repérage des points de prélèvement
6 -
Effets constatés
7 -
Observations complémentaires
8 -
Eléments toxiques suspectés
9 -
Echantillons
1 -
Constat de la
pollution et envoi des échantillons
- agents préleveurs (noms, qualités,
adresses, n° de téléphone)
- pollution constatée le :
à
heures
- échantillons recueillis le :
à
heures
- envoyés au laboratoire le :
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2 -
Localisation
géographique et caractéristiques du milieu récepteur
- milieu récepteur :
- affluent de :
- département :
- commune :
- catégorie piscicole : première ou deuxième (rayer la mention
inutile)
- peuplements piscicoles en amont du déversement (souligner les
espèces dominantes) :
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3 -
Origine présumée de
la pollution
- origine chronique
ou accidentelle (rayer la mention inutile)
- y a-t-il eu des pollutions antérieures ?
si oui : - date du dernier cas constaté (s'il y a eu analyse,
préciser la référence du rapport d'analyses):
- améliorations apportées suite au
dernier cas constaté:
3.1 - Pour une entreprise
- raison sociale :
- nature de l'activité :
- nature des produits employés
- nature des produits fabriqués
- nature et volume des produits
déversés
- épuration avant rejet des effluents
(si oui préciser la filière de traitement)
3.2 - Pour une collectivité
- nombre d'habitants raccordés
au réseau :
- principales industries raccordées :
- type de réseau d'assainissement
unitaire séparatif (rayer
la mention inutile)
- épuration des eaux résiduaires (si oui préciser la filière de
traitement)
3.3 - Autres cas
- Accidents de la route :
- manoeuvre d'un ouvrage hydraulique :
- lessivage par pluies abondantes :
- autres (préciser les circonstances du
déversement) :
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4 -
Action de la
pollution sur le milieu récepteur
4.1 - Situation en
amont
- nature et importance des sources de
pollution existant éventuellement à l'amont :
4.2 - Situation des points de
prélèvement
- n° des échantillons (lieu-dit,
distance au point de rejet)
4.3 - Situation en aval
- autres déversements possibles dans le
secteur concerné par la pollution :
4.4 - Observations et mesures
effectuées sur le terrain
| Points de prélèvement n° |
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| Distance au point de rejet |
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| Date/heure |
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| Aspect de l'eau |
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| Odeur |
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| Température °C eau |
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| pH |
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Conductivité (uS/cm)
préciser la température |
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| Oxygène dissous (mg/l) |
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| Sels ammoniacaux (NH4+)(1) |
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| Nitrites (1) |
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| Chlore (1) |
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| Cyanures (1) |
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| Chlorures (1) |
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| Sulfates (1) |
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| Débit en m3/s du cours d'eau |
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| Débit effluent (m3/s) |
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| Rythme écoulement (effluent) |
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| Largeur cours d'eau (m) |
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| Hauteur d'eau (m) |
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| Vitesse du courant (m/s) |
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| Nature du fond (galets, sable, limon,
argile, vase) |
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| Présence de végétaux (diatomées, algues
filamenteuses, autres) |
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Pour l'évaluation du débit de la
vitesse, l'agent préleveur pourra utilement s'appuyer sur le
document "Guide pratique d'hydrométrie - application de l'article
L.232-5 du Code Rural MATE - Cemagref, année 1990"
______________________________________________________________________
(1) : Préciser par point de prélèvement : néant, traces, forte
présence, abondants.
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5 -
Croquis des lieux et
repérage des points de prélèvement
Sur le croquis réalisé de manière
simple apparaîtront clairement le cours d'eau pollué, ses affluents
dans le secteur étudié, le ou les point(s) de rejet sauf cas
particuliers (préciser s'il s'agit du rejet pur ou dilué avec le
milieu récepteur), les autres points de prélèvement, le sens du
courant. Pourra être joint en complément un extrait de carte en
indiquant l'échelle.
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6 -
Effets constatés
(Rubrique à renseigner minutieusement)
- étendue de la pollution
- mortalité piscicole constatée
(espèces):
- comportement des poissons :
- effets sur la faune et la flore :
- autres effets (exemple : colmatage
par bactéries,...)
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7 - Observations complémentaires
- temps ensoleillé - couvert - orageux
(rayer les mentions inutiles)
- température de l'air
- nature géologique du bassin versant
- couverture végétale du bassin versant
: forêts - prairies - cultures intensives (rayer les mentions
inutiles)
- industries
- zones urbanisées
- conditions d'écoulement du cours
d'eau : crue - étiage - eaux moyennes (rayer les mentions inutiles)
- éclairement de cours d'eau : couvert
- assez couvert - assez dégagé - dégagé (rayer les mentions
inutiles)
- pente moyenne du secteur
- altitude
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8 - Eléments toxiques suspectés
- Cyanures, chlore (entourer les
éléments à rechercher)
- métaux (aluminium, chrome, cuivre,
fer, mercure, nickel, plomb, zinc) (rayer les mentions inutiles)
- produits organiques de synthèse :
substances phytosanitaires (préciser le produit incriminé)
autres :
- autres produits :
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9 - Echantillons
- nombre et nature (eaux, sédiments,
poissons, autres à préciser)
- Préciser si échantillons
supplémentaires stabilisés
- Identification (cachet)
- mode de conservation
- conditionnement : verre - plastique
(rayer les mentions inutiles)
- quantité d'échantillon par point de
prélèvement
A
, le
Signature
